Epidurālā analgēzija dzemdībās

Studējot par vecmāti, 2011.g. tapa arī neliels rakstiņš par epidurālo analgēziju dzemdībās. Ielieku šeit, varbūt, ka kādam noder informācijai un lēmumu pieņemšanai.

Epidurālā analgēzija (EA) – biežākais anestēzijas veids dzemdībās.

EA ir visplašāk lietotais anestēzijas veids dzemdību laikā.

ASV 2006.gadā 76% sieviešu dzemdībās izmantoja epidurālā anestēziju, 45% Kanādā.

Nedaudz par anestēziju veidiem dzemdībās Latvijā pastāsta sekojoša tabula (Nacionālā veselības dienesta pētījums „Mātes un bērna veselība 2009”).

ANALGĒZIJA DZEMDĪBĀS Latvijā

Statistiskais reģions	Analgēzija, %
	spinālā, epidurālā		lokālā		intravenozā		endotraheālā
	2008	2009	2008	2009	2008	2009	2008	2009
LATVIJA	26,0	27,5	5,0	5,2	2,3	1,8	1,8	1,8
Rīgas	37,4	39,0	4,0	3,7	0,5	0,5	0,4	0,3
Pierīgas	21,8	26,8	1,5	0,6	2,9	1,6	6,7	8,7
Vidzemes	12,1	14,2	0,9	0,0	8,1	4,4	0,6	0,6
Kurzemes	16,8	17,5	17,1	19,7	2,6	3,1	2,4	2,3
Zemgales	20,4	19,1	0,5	0,0	3,2	2,8	1,6	0,3
Latgales	16,4	17,7	7,0	9,9	2,2	1,9	2,0	1,5

Pēc ārsta anesteziologa-reanimatologa Egīla Lapiņa datiem P. Stradiņa KUS dzemdību nodaļā 2010. gadā EA tika izmantota 20,2 % no visām dzemdībām.

Ņemot vērā šīs metodes popularitāti, vēlējos izpētīt kā tā notiek un kādus riskus tā sevī ietver. Pozitīvais ir skaidrs – efektīva sāpju noņemšana dzemdībās.

Epidurālā analgēzijas veikšana

Veicot epidurālo anestēziju, pacientes stāvoklis ir guļus uz sāniem vai sēdus ar maksimāli izliektu mugurkaulu jostas daļā. Anatomiskie orientieri ir līnija, kas savieno procesus spinosus, un līnija, kas savieno spina iliaca posterior superior (L4 skriemelis), pēc kuras nosaka vajadzīgo starpskriemeļu spraugu (parasti L3-L4 vai L4-L5). Punkcijas vieta – punkts starp procesus spinosus pa viduslīniju.

Epidurālās telpas punktēšanai labāk izmantot metodi ar šķidruma ievadi. Gaisa izmantošana rezistences zaudēšanas testā dzemdētājai var būt saistīta ar paaugstinātu gāzu emboliju risku.

Lai nenomāktu dzemdību darbību un dzemdētājas aktivitāte nebūtu ierobežota, lieto vājas koncentrācijas anestēzijas vielas. Nav vēlama priekšlaicīga epidurālā katetra ievadīšana (pirms aktīvas dzemdību darbības sākuma un dzemdes kala atvēruma 5-6 cm pirmdzemdētājai un 3-4 cm atkārtotu dzemdību gadījumā), jo tas var nomākt dzemdību darbību.

Biežāk izmantotais medikaments epidurālā anestēzijā ir bupivakaīns. Analgēziju var uzlabot, pievienojot nelielu opioīdu devu, piemēram, fentanilu (2-3 mkg/ml).

Iespējamie riski

EA un dzemdību darbība

Epidurālā anestēzija var saistīties ar neizdevušos dabisku rotāciju līdz pakauša priekšguļai. Tā var palēnināt arī dzemdību otro periodu un pavājināt mātes stumšanas mēģinājumus. Šie apstākļi var stimulēt instrumentālas dzemdības. Sievietēm, kurām tika izmantota epidurālā anestēzija, bija divkārt palielināts stangu izmantošanas rādītājs salīdzinājumā ar tām, kurām tika izmantoti intravenozie atsāpināšanas līdzekļi - attiecīgi 13% un 7%.

Medicīniski pētījumi liecina, ka epidurālā analgēzija dzemdību laiku var nedaudz pagarināt. Pirmo periodu vidēji par 42 minūtēm un otro periodu par 12 minūtēm.

EA un māte

EA var neiedarboties. Reti, bet var būt situācijas, kad anatomisku īpatnību dēļ neizdodas epidurālā katetra ievietošana. Tad anesteziologs piedāvās citu analgēzijas veidu. Biežāk sastopas ar situācijām, kad sāpes saglabājas vienā ķermeņa pusē vai atsevišķā punktā.

21 no 29 sievietēm pēc lokālās anestēzijas ievadīšanas ir novērojama hipotenzija, kuras rezultātā samazinās arī placentārā asinsapgāde (Hall un kolēģi, 1994).

Izmantojot spinālo anestēziju, ir jārēķinās ar urīnpūšļa darbības traucējumiem, īpaši pirmajās stundās pēc dzemdībām.

Iespējamie riski mātei ir daudzveidīgi -  sākot no nenozīmīga diskomforta jostas apvidū dažas dienas pēc dzemdībām un beidzot ar pacientes nāvi.

Epidurālās analgēzijas laikā var parādīties ādas nieze, paaugstināties ķermeņa temperatūra. Ja katetrs aizskar muguras nervus, var būt īslaicīga, parasti pārejoša tirpšana, dažreiz var būt sāpes kājās vai gurnos. Ja anesteziologs ir veicis kļūdainu punkciju, 24–48 stundu laikā var attīstīties tā saucamās pēcpunkcijas galvassāpes. Tās ir viegli nosakāmas, ne tik viegli ārstējamas, tomēr izārstējamas.

Daudz retāk (1:50 000–1:100 000) iespējami nopietnāki sarežģījumi: asinsizplūdums muguras smadzenēs vai muguras smadzeņu iekaisums. Šie ir ārkārtīgi nopietni, taču, ja laikus pamanīti, parasti ar ķirurģisku iejaukšanos novēršami sarežģījumi. Ir iespējamas, bet nav raksturīgas alerģiskas reakcijas no epidurāli ievadāmajiem medikamentiem

Būtu jāievēro sekojoši fakti

Pats būtiskākais faktors, kas tiek saistīts ar mātes mirstības rādītājiem anestēzijas izmantošanas gadījumos, ir anesteziologa pieredze.

Atsāpināšanai būtu jāievēro šādi drošības pamatprincipi: vienkāršība, drošība un augļa homeostāzes saglabāšana.

Dzemdību laikā ir dodama priekšroka mazām regulārām atsāpinošo preparātu devām, nevis vienreizējām lielām devām, kas tiek ievadītas retāk.

Epidurālā anestēzija sievietēm, kuras dzemdē otro un nākamos bērnus, aktīvu strauju dzemdību gadījumā nav pielietošanas vērta nedz no riska, nedz izmaksu viedokļa.

EA un bērns

• Medikamenta negatīvā ietekme uz augli visbiežāk ir novērojama brīdī, kad atsāpinošais līdzeklis mātes organismā ir iedarbojies pilnībā. Visbiežāk augļa problēmas būs novērojamas 2-3 stundas pēc atsāpinošā preparāta ievadīšanas.

• Piemēram, Meperidīns šķērso placentu. Mātes organismā šī medikamenta eliminācijas pusperiods iestājas pēc 2 1/2 stundām, salīdzinājumā ar bērna organismu, kurā šis pats medikaments eliminācijas pusperiodu sasniedz tikai pēc 13 stundām.

• Bez izņēmumiem - preparāti, kas ietekmē dzemdējošās sievietes nervu sistēmu, šķērso placentu un ietekmē arī augļa centrālo nervu sistēmu.

• Galvenās reģionālās anestēzijas blaknes skar centrālo nervu sistēmu un sirds-asinsvadu sistēmu. Sirds-asinsvadu sistēmas komplikācijas parādās vēlāk kā centrālās nervu sistēmas komplikācijas. Abiem komplikāciju veidiem ir raksturīga attiecīgās sistēmas darbības stimulācija, kurai seko tās darbības nomākums.

• Augļa bradikardija ir visbiežāk novērotā komplikācija - 10 - 70% paracervikālo bloku gadījumos. Bradikardija visbiežāk attīstās 10 - 30 minūšu laikā pēc anestēzijas vielu ievadīšanas sievietes organismā. Vairāki pētnieki ir norādījuši, ka šādas bradikardijas cēlonis nav augļa asfiksija. Tā ir pārejoša un piedzimšanas brīdī jaundzimušais visbiežāk ir mundrs.

•  Viens no biežākajiem samazinātas augļa sirdstoņu variabilitātes iemesliem ir analgētiskie (pretsāpju) preparāti, kas tiek izmantoti dzemdību laikā.

• Vēlīna decelerācija ir saistīta ar uteroplacentāro nepietiekamību. Visbiežāk tai neseko akcelerācija. Visbiežāk vēlīnas decelerācijas izraisa epidurālā analgēzija un oksitocīna izraistīta dzemdes hiperstimulācija.

Secinājumi

Epidurālā anelgēzija ir efektīvākais dzemdību atsāpināšanas līdzeklis, tomēr ir nopietni jāizsver iespējamie ieguvumi un iespējamie riski, pieņemot lēmumu par EA izmantošanu dzemdībās.

Izmantotā literatūra

1.      www.kastanis.org

2.      Doctus, Augusts 2006. www.doctus.lv

3.      Egīls Lapiņš „Epidurālā anestēzija (analgēzija) dzemdībās”,  www.calis.lv

4.      Nacionālās veselības dienests „Mātes un bērna veselība 2009”.

5.      J.Vanderlaan „The Christian Childbirth Handbook” , 2008.

6.      Williams Obstetrics, 23rd Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc.,2010